（聲明：本文僅用于科普用途，為了保護患者隱私，以下內(nèi)容里的相關(guān)信息已進(jìn)行處理）
摘要：
一位74歲的女性患者因腹瀉、便血感等癥狀來院就診，診斷為潰瘍性直腸炎，經(jīng)藥物治療患者病情好轉(zhuǎn)，各項指標(biāo)正常，予以出院。囑咐患者注意休息，飲食清淡且富有營養(yǎng)，保持良好生活習(xí)慣，并遵循醫(yī)囑定時復(fù)診，注意自身健康狀況，發(fā)生不適及時就診。
【基本信息】性別：女，年齡：74歲
【疾病類型】潰瘍性直腸炎
【就診醫(yī)院】中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（三級甲等）
【就診時間】2021年5月
【治療方案】中醫(yī)方面，給予補脾益腸丸補中益氣，健脾和胃，澀腸止瀉；生脈注射液益氣養(yǎng)陰；丹參川芎嗪注射液活血化瘀；胃復(fù)春片健脾益氣，活血解毒。西醫(yī)方面，給予蘭索拉唑抑酸護胃；曲美布汀調(diào)節(jié)胃腸動力；美沙拉嗪進(jìn)行抗炎；雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊聯(lián)合酪酸梭菌活菌片調(diào)節(jié)腸道菌群。
【治療周期】10天
【治療效果】患者大便逐漸成型，沒有再出現(xiàn)粘液血便等相關(guān)不良情況，下腹部脹痛感逐漸消失，精神狀態(tài)佳，整體情況良好。查體腹部未見異常，復(fù)查血常規(guī)、血紅蛋白基本正常，便常規(guī)、肝功正常。
一、初次面診
一位74歲的女性患者在家屬陪同下來到我們診室就診。據(jù)患者描述，患者在十年前曾確診慢性萎縮性胃炎，目前仍間斷口服質(zhì)子泵抑制劑以及相關(guān)中藥調(diào)理。大約一周前開始有腹瀉的情況，大約每天2到3次，大便色黃、不成形、為糊狀稀軟便。昨天夜里出現(xiàn)便血的癥狀，為求及時檢查和治療，患者來到我院就診?；颊甙l(fā)病以來沒有出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、畏寒等癥狀。詢問病情后，我們?yōu)榛颊哌M(jìn)行?？撇轶w：下腹有輕微壓痛，其余腸鳴音、腹部包塊、移動性濁音、反跳痛、柔軟度等均正常。肛門指診：手套未見染紅，未觸摸到痔瘡，排除肛門疾病導(dǎo)致出血。考慮到患者年齡較大，建議住院進(jìn)行進(jìn)一步專科檢查確診治療，在患者及家屬同意后，我們將患者收住入院。
二、治療經(jīng)過
患者入院后，我們?yōu)槠溥M(jìn)一步完善相關(guān)檢查。腸鏡檢查顯示：患者回盲瓣良好，升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸均未見明顯異常。直腸見彌漫斑點充血糜爛。隨后進(jìn)行活檢檢查，結(jié)果顯示：直腸輕度炎癥性改變，符合“潰瘍性直腸炎”。其余血清學(xué)、電解質(zhì)、C-反應(yīng)蛋白、腫瘤標(biāo)志物、生化全套、血沉檢查等未見明顯異常。
患者的臨床癥狀為腹瀉，偶爾有粘液膿血便，腹痛入院以來逐漸減輕，也并無全身反應(yīng)如發(fā)熱，營養(yǎng)不良等，無腸外表現(xiàn)?？紤]患者目前為潰瘍性直腸炎輕度，同時患者既往十余年慢性萎縮性胃炎病史，我們考慮為患者進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療。中醫(yī)方面，給予補脾益腸丸補中益氣，健脾和胃，澀腸止瀉；生脈注射液益氣養(yǎng)陰；丹參川芎嗪注射液活血化瘀；胃復(fù)春片健脾益氣，活血解毒。西醫(yī)方面，給予蘭索拉唑抑酸護胃；曲美布汀調(diào)節(jié)胃腸動力；美沙拉嗪進(jìn)行抗炎；雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊聯(lián)合酪酸梭菌活菌片調(diào)節(jié)腸道菌群。
三、治療效果
經(jīng)過住院治療及護理，患者大便逐漸成型，沒有再出現(xiàn)粘液血便等相關(guān)不良情況，下腹部脹痛感逐漸消失，精神狀態(tài)佳，整體情況良好。查體腹部未見異常，復(fù)查血常規(guī)、血紅蛋白基本正常，便常規(guī)、肝功正常?？紤]到患者病情平穩(wěn)，已經(jīng)達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過患者要求及其上級醫(yī)師同意，予以帶藥出院。
四、注意事項
在治療期間，患者需要保持良好的情緒，保證充分地休息，好的情緒以及睡眠質(zhì)量都有助于疾病的恢復(fù)?；颊叱鲈汉髴?yīng)按醫(yī)囑按時、規(guī)律、足量、足療程服藥，以助康復(fù)?；謴?fù)期間的飲食方面，建議進(jìn)食不含渣滓、易消化的流食或半流食，如果汁、牛奶、粥水等。病情好轉(zhuǎn)后，改為富含營養(yǎng)、容易消化的少渣飲食，避免食用辛辣、油炸、腌制的食品，以防損傷腸道黏膜或引起感染，不利于身體的恢復(fù)?；颊呤褂妹郎忱褐苿┛赡軙Ω喂δ茉斐捎绊懀杂盟幤陂g需要定期復(fù)查肝功能。此外，還需遵循醫(yī)囑，按時到門診進(jìn)行復(fù)查，期間如果有其他異?；虿贿m，要及時就診。
五、個人感悟
潰瘍性直腸炎，是發(fā)生于直腸的一種非特異性慢性炎癥。生活環(huán)境、遺傳、腸道菌群失調(diào)、人體免疫功能失調(diào)等因素是本病的病因。精神刺激、疲勞、飲食不當(dāng)及感染，?？烧T發(fā)本病加重。本病最主要的癥狀是腹痛、腹瀉及黏液膿血便。還可有腹脹、食欲減退、惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀。嚴(yán)重者可有發(fā)熱，病程長的患者還可出現(xiàn)營養(yǎng)不良等現(xiàn)象。當(dāng)患者出現(xiàn)腹瀉、黏液膿血便、腹痛癥狀，尤其是癥狀持續(xù)時間較長，應(yīng)及時就診行結(jié)腸鏡檢查明確是否是潰瘍性直腸炎，及時規(guī)范治療。
在這次診療中的患者，出現(xiàn)持續(xù)腹瀉的情況，最終在腸鏡下結(jié)合臨床癥狀確診為潰瘍性直腸炎，病變位于直腸粘膜以及粘膜下層，呈連續(xù)性分布，鏡下可見多處糜爛充血。患者發(fā)病以來，沒有全身反應(yīng)如發(fā)熱、營養(yǎng)不良等，也并未見腸外表現(xiàn)。以目前的醫(yī)療技術(shù)，潰瘍性直腸炎還無法完全治愈，如果不正規(guī)治療、不堅持用藥可能會反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，更有可能引起癌變。潰瘍性結(jié)腸炎的治療目的，是控制急性發(fā)作、緩解癥狀、防止并發(fā)癥及預(yù)防復(fù)發(fā)。通?？梢圆捎萌碇С种委煛⑺幬?、手術(shù)等方法來進(jìn)行治療。在這次治療中，我們?yōu)榛颊呖刂蒲装Y反應(yīng)，并且給予對癥支持治療。除此之外，對于慢性萎縮性胃炎，中醫(yī)認(rèn)為病機為瘀血阻滯，濁毒內(nèi)蘊，理應(yīng)祛瘀生新，清熱解毒。因此我們在治療中加用胃復(fù)春片以及生脈注射液和丹參川芎嗪注射液，不但益氣養(yǎng)陰，健脾益胃而且還有活血去淤的功效。